胆源性肝硬化继发肝脓肿伴皮下脓肿形成1例

摘要：1临床资料患者女性,58岁,因反复上腹痛23年,乏力、纳差4年,复发伴发热2天入院。患者于1989年诊断为“肝内胆管结石”,2008年患者出现纳差、乏力,腹胀,皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒,诊断为“胆汁淤积性肝硬化”,至2009年先后5次行“肝内胆管结石取石术、肝叶部分切除术、胆总管取石、胆-肠吻合术”,术后安置胆道引流管。2012年3月因脾大伴功能亢进行“脾动脉栓塞术”,术后脾亢缓解。2012年11月5日因食管静脉曲张,行胃镜下食管曲张静脉套扎术。此次出现上腹绞痛,发热(高体温38℃),伴头昏、嗜睡入院。查体：血压：86/54 mmHg,体温38．5℃,嗜睡,精神差,肝病面容,皮肤、巩膜重度黄染,颈部可扪及多个大小约1．5 cm肿大淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度可,余浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹软,剑突下压痛,中上腹正中可见一长约20 cm陈旧手术瘢痕,右上腹可见一斜行长约12 cm 陈旧手术瘢痕,右下腹可见一长约6 cm陈旧手术瘢痕,肝脏肋下未扪及,脾脏肋下5 cm处可扪及,质硬,边缘光滑,无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/min,双下肢不肿。入院血常规WBC：23．00×109/L；RBC：2．54×1012/L；Hb：93 g/L；PLT：136×109/L；N：92．0%；L：4．6%。肝功：总蛋白73．5 g/L,白蛋白31．6 g/L,球蛋白41．9 g/L,白球比0．8,总胆红素132．6μmol/L,直接胆红素109．6μmol/L,谷丙转氨酶198 IU/L,谷草转氨酶263 IU/L,谷氨酰转肽酶304 IU/L,碱性磷酸酶263 IU/L,凝血功能：PT 17．3s, FIB 7．82g/L,APTT 35．2 s,TT 15．2 s,甲胎蛋白阴性。B超示：肝前区梭形无回声区域,皮下可见约5．7 cm ×3．0 cm ×2．7 cm不规则脓肿见图1,中上腹CT示：①肝左内叶见团块状约9．0 cm ×6．7 cm低密度影,内可见分隔影,内部密度欠均匀,边缘欠清晰,考虑-肝脓肿；②肝内胆管结石；③肝硬化,脾脏栓塞术后改变,脾周见少许积液影；④肝包膜前方及剑突下方见7．3 cm ×1．7 cm囊性低密度影,壁厚、周围脂肪间隙模糊,腹壁可见6．6 cm ×2．5 cm囊性低密度影,见图2；初步诊断为“胆汁淤积性肝硬化、脾大伴机能亢进、食管静脉曲张(重度)、肝内胆管结石伴感染、肝脓肿伴皮下脓肿形成”。给予左氧氟沙星,替硝唑静滴抗感染治疗。先后2次在超声引导下行皮下脓肿穿刺术引流术,抽出黄色粘稠脓性分泌物50mL,脓液细菌培养提示大肠埃希菌,对多种抗生素均耐药,调整抗生素为亚胺培南1 g,q12h静滴抗感染治疗治疗2周后,复查腹部CT示：①剑突皮下软组织及肝左叶包膜下层次欠清,肝右叶可见6．8 cm ×5．1 cm团片状低密度影,对比肝内团片状低密度影体积缩小,肝包膜前方及剑突下方见5．2 cm ×1．0 cm囊性低密度影,腹壁可见1．9 cm ×0．9 cm囊性低密度影。②肝内胆管结石,肝内胆管扩张,肝右叶钙化斑。③肝硬化、脾大,见图3。复查血常规示：WBC：3．71×109/L；RBC：2．12×1012/L；Hb：73 g/L；PLT：210×109/L；N：60．7%；L：26．1%。肝功：总蛋白84．5g/L,白蛋白32．2 g/L,球蛋白52．3 g/L,白球比0．6,总胆红素40．4μmol/L,直接胆红素27．8μmol/L,谷丙转氨酶8 IU/L,谷草转氨酶30 IU/L,谷氨酰转肽酶76 IU/L,碱性磷酸酶257 IU/L。患者停用抗生素后未出现畏寒、发热,肝脓肿伴皮下脓肿好转出院。