胰腺炎并发脾破裂1例

摘要：1临床资料患者,男43岁。因上腹痛6小时于2013年7月10急诊入院。入院前6h 患者突发上腹痛,呈持续性胀痛,剧烈难忍,伴全身冒冷汗,伴恶心、干呕,无腹泻,大便未解。发病前6h患者曾饮白酒100g,入院前1+月患者曾因类似症状住我院中西医结合科,结合血生化、腹部彩超及CT,当时诊断考虑：复发性胰腺炎,给予相关治疗11 d症状稍缓解,患者仍有上腹痛,但坚持要求出院。既往有长期大量饮酒史,10+年前曾患“急性胰腺炎”。入院查体：生命体征稳定,肝脾未扪及,全腹肌紧张,广泛上腹压痛,伴反跳痛,肠鸣弱,移动性浊音阴性,右下腹压痛,左肾区叩痛。入院诊断：复发性胰腺炎。辅查：全腹彩超示：胰腺前方紧邻肝左外叶液性包块,脾内异常回声(见低密度灶),脾门处低回声结节,脾周及下腹部肠间隙少量积液。血常规示：WBC 12．93×109/L, NEU 86．1%, PLT 327×109/L, HGB 112g/L,肝功：r-GT67μ/L,肾功：UA474μmoL/L,电解质： K3．12mmoL/L,血脂： TG4．72mmoL/L,血 AMY 187μ/L,LPS 242．4μ/L,粪、尿常规、凝血功能及肿瘤标志物均正常,乙肝二对半：HBsAb (+)。入院后给予抑酸、抑制胰腺分泌、改善微循环、扩容、导泻、维持水、电解质平衡等对症、支持治疗,入院前第1周患者腹痛有所缓解,但症状反复,间断出现上腹剧烈疼痛,曾多次给予肌注曲马多止痛,并请肝胆科会诊,诊断考虑慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿形成,建议内科保守治疗,待形成较厚的囊肿壁后考虑做手术。1周后患者腹痛明显缓解,腹部体征改善,复查血常规正常,血脂肪酶较前下降,腹部彩超胰腺前方液性包块较入院时缩小,但脾内低密度灶及脾门处低回声结节较前有所增大,上腹CT：胰腺稍增大,脾内低密度灶考虑脾梗死可能,胰腺及脾脏未见明显占位灶。嘱患者进食米汤类流质,少储多餐,但患者自行进食油腻饮食后再发剧烈腹痛,呈持续性,伴大汗、腹胀,腹部膨隆,全腹压痛,反跳痛及肌紧张明显,肠鸣弱,移动性浊音(+),急诊腹部平片提示腹腔肠管散在积气,腹部彩超：腹腔中量积液,胰腺前方液性包块,脾内低密度灶及脾门处低回声结节较前增大。当时考虑患者胰腺炎转为重症可能,按重症胰腺炎处理,于当天下午患者病情骤然恶化,腹痛剧烈难忍,全身皮肤、粘膜苍白,急查血常规：HGB82g/L,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血,急请肝胆科会诊后遂转入该科治疗。复查腹部CT示：①脾梗死可能伴脾脏包膜下血肿；②急性胰腺炎；③腹腔内肝韧带囊性占位,多系囊肿；④肝囊肿；⑤腹腔肠管扩张,可见液平,考虑肠梗阻。结合患者症状、体征及辅查诊断考虑脾梗死,脾包膜下血肿,告知患者及家属手术的风险后遂行全麻下剖腹探查,脾切除,腹腔坏死组织清除,空肠造瘘,腹腔引流术。术中见腹腔内较多血性液,约500mL,大量坏死组织,脾脏与侧腹壁、膈肌、大网膜广泛致密粘连,脾脏增大伴包膜下血肿,血凝块约300mL,可见包膜一破口,血凝块堵塞破口,胰腺水肿,未见明显坏死,手术顺利,术中出血约1500mL,切下脾脏及腹腔坏死组织送病检,患者术后转ICU加强治疗,术后给予监护,消炎,止血、补液等治疗好转出院。